Formularz zgłoszeniowy MOS i MOW

Pełna Nazwa Szkoły/Ośrodka *

Adres placówki (ulica, nr budynku, kod pocztowy, miejscowość) *

Ilość uczennic/uczniów w wieku 14-18 lat uczących się na różnych poziomach klas: *

Ośrodek posiada klasy (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź) *

Tylko dla chłopców
Tylko dla dziewcząt
Koedukacyjne
Oddzielne dla dziewcząt i oddzielne dla chłopców

Dane osoby oddelegowanej do kontaktu ws. współpracy: (imię i nazwisko - funkcja + nr tel. adres e-mail) *

Informujemy, iż Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Fundacja Instytut Profilaktyki Zintegrowanej z siedzibą przy ul. Ogrodowej 8 , w Kobyłce (05-230); Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. e RODO - przetwarzanie danych jest niezbędne do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym wyłącznie w celu realizacji projektu.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych przez Instytut Profilaktyki Zintegrowanej na cele związane z realizacją zadania. *

Wyrażam zgodę

Ja, niżej podpisana/y (imię i nazwisko) - wymienionej poniżej placówki wyrażam zainteresowanie realizacją Programu Profilaktyki Zintegrowanej w ramach współpracy przy realizacji zadania dotyczącego zwiększenia skali i siły oddziaływania oraz badania ewaluacyjnego programu Archipelag Skarbów® dla młodzieży niedostosowanej społecznie lub zagrożonej niedostosowaniem, realizowanego przez Instytut Profilaktyki Zintegrowanej w latach 2019-2023, sfinansowanego ze środków Funduszu Sprawiedliwości, którego dysponentem jest Minister Sprawiedliwości. *